La malattia
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FAQ - Domande frequenti
a cura del Prof. Lorenzo Emmi
LUPUS - STRANO NOME PER UNA MALATTIA, VERO?
Sì, si ritiene che derivi dal nome latino di “lupo” e che faccia riferimento al fatto che una volta si osservavano rare forme di Lupus con una manifestazione cutanea molto severa sul viso, che poteva far pensare al morso di un lupo.
COS’E’ IL LES?
Il Lupus è una malattia cronico-recidivante attualmente ben controllabile con opportuni trattamenti, assolutamente non contagiosa, in quanto non sostenuta da agenti infettivi, che colpisce maggiormente il genere femminile con una prevalenza di 9 pazienti su 10. Il LES appartiene al gruppo delle malattie autoimmuni sistemiche o connettiviti di cui fanno parte anche l’Artrite Reumatoide, la Sindrome di Siogren, la Sclerosi Sistemica, la Connettivite Indifferenziata, la Connettivite Mista e le Miopatie Infiammatorie Idiopatiche. Tali patologie, sono dovute ad una profonda dis-regolazione del sistema immunitario con perdita della tolleranza verso i propri tessuti (il cosiddetto self). Ciò provoca un’abnorme risposta immunitaria con una vasta produzione di autoanticorpi da parte di un particolare tipo di globuli bianchi detti linfociti B; tali autoanticorpi sono rivolti verso costituenti del nucleo cellulare (Anticorpi Antinucleari-ANA) ed in particolare verso il DNA (anticorpi anti-DNA). Questi ultimi sono in grado di formare complessi immuni che attivano il Complemento e inducono infiammazione a livello dei tessuti. La flogosi si verifica anche mediante la produzione di molecole infiammatorie note con il nome di citochine rilasciate da un particolare tipo di globuli bianchi noti con il nome di linfociti T, particolarmente attivati in corso di LES. Nel LES tutti o quasi tutti gli organi ed appararti possono essere coinvolti dal processo infiammatorio, in quanto riconosciuti come estranei. Tuttavia gli organi bersaglio principali sono rappresentati dalla cute e dalle articolazioni, ma anche dal sistema emopoietico (sangue), dai reni, dal cuore e più raramente dal polmone e dal sistema nervoso centrale.
DA COSA E’ PROVOCATO?
I meccanismi patogenetici responsabili dell’insorgenza e del mantenimento della malattia non sono ancora completamente noti, tuttavia si ritiene che numerosi siano gli attori coinvolti nel determinare tale patologia. In particolare è noto il ruolo di una predisposizione genetica, ed oggi sappiamo, anche epigenetica (modificazioni funzionali, ma non strutturali del genoma). Queste da sole non sono comunque in grado di indurre la malattia che necessita, per manifestarsi, di uno o più fattori scatenanti. Tra questi i raggi ultravioletti (esposizione al sole, ma anche alle lampade abbronzanti), infezioni virali, eventi stressanti di particolare intensità o comunque vissuti come tali, ed infine alcuni farmaci. Per molto tempo si è attribuito anche una particolare importanza agli estrogeni. Infatti: a) la malattia è nettamente prevalente nel genere femminile; b) il LES è decisamente più frequente in età fertile. Tuttavia più recentemente la letteratura consente di essere più permissivi con le terapie ormonali, quando strettamente necessarie, a patto che la malattia sia in buon controllo e che non sia associata a Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.
QUALI SONO I SINTOMI?
Il Lupus esordisce nella stragrande maggioranza dei casi con dolori articolari (artralgie o artriti), facile affaticabilità, febbre, manifestazioni cutanee eterogenee e complesse, perdita di capelli, riduzione più o meno severa di globuli bianchi, globuli rossi o piastrine. Tuttavia può anche manifestarsi con una particolare forma di anemia (anemia emolitica autoimmune), interessamento pleurico, polmonare o cardiaco (es pericarditi o endocarditi), Più importante per le ripercussioni prognostiche l’interessamento renale (nefrite lupica) o a carico del sistema nervoso centrale con possibili manifestazioni neurologiche o anche psichiatriche. Qualora queste siano le manifestazioni di esordio (rare ma possibili) la diagnosi può essere molto difficile. Il Lupus può sostanzialmente avere tre tipi di decorso: a) recidivante remittente (relapsing remitting); b) cronicamente attivo (chronically active); c) forme silenti per molto tempo (long quiescent).
SI PUO’ CURARE?
Fino agli anni 50/60 del novecento il LES era considerato una malattia rara e grave, frequentemente ad esito fatale. Inoltre la malattia veniva diagnosticata molto tardi e ciò, unitamente alla scarsità di farmaci a disposizione (soltanto il cortisone) contribuiva a render la prognosi spesso infausta. Più recentemente si è imparato ad utilizzare molto meglio ed in combinazione sia i farmaci tradizionali (corticosteroidi, azatioprina, methotrexate, micofenolato mofetile, ciclosporina, voclosporina), sia le strategie biologiche (belimumab, rituximab, anifrolumab). Ancora di limitata esperienza, ma estremamente promettente la terapia con CAR-T. La diagnosi estremamente più precoce e la disponibilità di tale armamentario terapeutico hanno fatto sì che la sopravvivenza dei pazienti affetti da LES, sia sostanzialmente paragonabile a quella della popolazione normale. Tuttavia il prolungamento della vita, la frequente comparsa di ipertensione nei pazienti con nefrite lupica, la concomitante dislipidemia e l’uso ancora frequente del cortisone, hanno determinato quel fenomeno noto come aterosclerosi accelerata. Pertanto i medici che si occupano di Lupus devono essere molto attenti a correggere tutti i possibili fattori rischio di aterosclerosi, oltre a ridurre il più possibile la dose di cortisone giornaliera. Inoltre la malattia deve essere seguita molto attentamente, anche nei periodi di remissione. I farmaci di cui disponiamo non sono tuttavia in grado di indurre la guarigione dalla malattia, ma consentono di controllarne il decorso, con miglioramenti un tempo davvero impensabili, anche se talvolta a prezzo di effetti collaterali importanti. Un’eccezione potrebbe essere rappresentata dall’uso delle CART-T; sembra infatti che tale terapia sia in grado di indurre la remissione clinico/laboratoristica per almeno lunghi periodi di tempo, ma è ancora comunque troppo presto per poterlo affermare con sicurezza e si rendono necessari ulteriori studi. La ricerca per la lotta contro il LES è attivissima in tutto il mondo, come testimoniato dal numero straordinario di pubblicazioni su riviste di grande prestigio scientifico a dai numerosi incontri e congressi scientifici nazionali ed internazionali su questa malattia.
LA MALATTIA E’ EREDITARIA?
La malattia non è ereditaria. Esiste quella che i medici chiamano “familiarità” vale a dire una maggiore predisposizione genetica a sviluppare questa malattia all’interno di un determinato gruppo familiare. Questo non vuol dire che se la madre è affetta da LES anche la figlia lo sarà. Significa soltanto avere una minima maggiore probabilità di sviluppare la malattia.
LA MALATTIA E’ INFETTIVA?
Il LES non è infettivo e non può essere trasmesso da una persona all’altra.
QUANTO E’ DIFFUSO?
Il LES è riconosciuto in tutto il mondo ed è molto più frequente di quanto si potesse pensare anche soltanto pochi anni fa. L’etnia più colpita è quella afrocaraibica dove la prevalenza è stimata in 159 casi su 100.000 abitanti. In questi pazienti, come in tutta la popolazione afroamericana statunitense la malattia si presenta inoltre con caratteristiche di maggiore aggressività. Ciò dipende anche dalla diversa situazione economica e dalla conseguente difficoltà ad accedere a diagnosi precoci e terapie mirate. Utilizzando i criteri diagnostici più recenti (Criteri SLICC), l’incidenza del LES è stata valutata in 4.9 pazienti per 100.000 abitanti per anno.
SI PUO' AVERE IL LUPUS ANCHE IN ETA' INFANTILE?
Sì, esiste anche una forma pediatrica di Lupus che presenta caratteristiche cliniche un po’ diverse da quelle dell’adulto.
APPENA DIAGNOSTICATO! CHE FARE?
Generalmente nelle malattie croniche il primo impatto emotivo avviene proprio alla comunicazione della diagnosi, a causa del brusco passaggio dalla percezione di sé come “sano” a quella di “malato”. Inoltre, essendo alcune volte i primi sintomi banali ed aspecifici, può facilmente innestarsi sull’incredulità del paziente il meccanismo della negazione, arrivando in qualche caso anche all’abbandono delle cure farmacologiche. Talvolta invece la comunicazione della diagnosi avviene dopo un periodo di tempo lungo, nel quale il paziente continua a star male senza che ne sia stato identificato il motivo. Inoltre a differenza dell’ipertensione o del diabete che vengono accettate più facilmente, il LES appare di difficile accettazione, almeno nelle prime fasi, in quanto è difficile capire i meccanismi che lo hanno determinato e sfugge al concetto di “una causa-una malattia”. Alla diagnosi spesso corrisponde una rapida riduzione della sintomatologia, dovuta all’inizio di cure adeguate. Capita quindi che il paziente si senta relativamente sollevato, potendo finalmente identificare e trattare la malattia. Resta comunque fondamentale l’azione di sensibilizzazione, da parte dei medici specialisti e delle Associazioni, sia nei confronti dei pazienti, sia nei confronti dei medici di medicina generale. Questi ultimi dovrebbero essere sensibilizzati, sia mediante l’utilizzo di “Red Flags” al fine di una diagnosi o di un sospetto più precoce, sia al fine di individuare rapidamente i centri cui fare afferire il proprio paziente.