MariaGrazia PICCIONI
Ricercatore III° Clinica Ostetrica e Ginecologica – Università La Sapienza - Roma
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E GRAVIDANZA
Il Lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia infiammatoria cronica multisistemica ad eziologia ignota e patogenesi autoimmunitaria con manifestazioni cliniche e di laboratorio proteiformi e un decorso e una prognosi variabile in rapporto agli organi non interessati.
Si tratta di una malattia piuttosto diffusa, che colpisce principalmente il sesso femminile, ed in particolare le donne in età fertile. Proprio per questa sua prerogative, tra le problematiche inerenti il Les, un posto di rilievo va dato al management della gestazione delle pazienti affette.
L’obiettivo principale di questa discussione è rappresentato dall’intenzione di integrare una patologia cronica con una vita il più possibile normale, e quindi di ribadire che tale affezione di base non preclude a priori la possibilità, per lo meno in campo ostetrico, di poter intraprendere delle scelte e dei percorsi, quali la gravidanza, al pari del resto della popolazione femminile.
QUADRO CLINICO
Il quadro clinico del Les comprende manifestazioni generali come la febbre, l’astenia, la perdita di peso, il malessere e/o manifestazioni cliniche riconducibili all’interessamento di uno o piu’ organi dovuto ad un processo flogistico di tipo autoimmunitario.
Le manifestazioni a carattere generale sono aspecifiche ma sono frequenti, sia all’esordio della malattia che nel suo decorso riscontrandosi in più del 70% dei malati.
ipertensione arteriosa), nefrosico (con proteinuria, ipodisprotidemia,edemi), vascolare (con ipertensione arteriosa) e interstiziale che possono essere variamente associati tra loro e che sono espressione del coinvolgimento a livello atomo-patologico del glomerulo, del tubulo, dei vasi e dell’interstizio.
forma di piccolo e grande male, accidenti cerebrovascolari, disordini dei movimenti con manifestazioni e tipo coreico, neuropatie dei nervi cranici o dei nervi periferici.
una storia di dolore pleurico e che può essere accompagnato o meno dal quadro clinico tipico di una pleurite in genere essudativa e bilaterale. Il versamento di solito non è cospicuo, caratterizzato da livelli di glucosio normali, con aumento moderato dei leucociti, con predominanza dei neutrofili nelle fasi acute e dei linfociti nelle fasi successive. Le manifestazioni polmonari comprendono quadri di polmonite acuta o cronica. La forma acuta è più rara, con febbre, tosse, dispnea, emottisi, cianosi, rantoli a piccole bolle alle basi con infiltrati diffusi. La forma cronica è più frequente, con un quadro radiologico caratteristico e un deficit ventilatorio di tipo restrittivo. Entrambi i quadri sono dovuti alla deposizione di immunocomplessi a livello vasale e delle pareti alveolari con o senza vasculite.
EZIOPATOGENESI
L’eziologia è ignota, la patogenesi multifattoriale con interventi di ordine genetico, endocrinologico e ambientale. Le alterazioni immunologiche sarebbero in rapporto alla riduzione delle funzioni dei linfociti T-suppressor, a cui consegue un’iperattività delle cellule T-helper che agirebbero sull’attivazione e differenziazione delle cellule B produttrici di autoanticorpi. Accanto ai linfociti T e B, un’alterazione delle capacità dei macrofagi di attivare le cellule T e un’anomala secrezione di monochine potrebbero contribuire alla ridotta funzione proliferatva delle cellule T.
ANATOMIA PATOLOGICA
Si riconoscono a livello microscopico una serie di lesioni elementari, determinate dalla deposizione di immunocomplessi, che sono poi responsabili delle manifestazioni d’organo della malattia.
Alla microscopia ottica si possono distinguere:
Alla microscopia elettronica si possono distinguere:
CRITERI DIAGNOSTICI
Il Les è una malattia multisistemica con un decorso estremamente variabile, per cui per comparare le diverse casistiche, sono stati adottati criteri di classificazione ARA, che non sono crteri di diagnosi anche se sono ampiamente utilizzati nell’inquadramento diagnostico del singolo pzaziente.
Un paziente è affetto da Les se ha contemporaneamente o in successione almeno 4 criteri.
ESAMI DI LABORATORIO
Ves, PCR, protidogramma elettroforetico, ANA ( anticorpi anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-ribosomi, anti-istone), fenomeno LE, LAC test; anticorpi anticardiolipina, Fattore reumatoide.
ESAMI STRUMENTALI
Gli accertamenti strumentali possono essere molteplici, ma in prima istanza per un corretto inquadramento diagnostico è necessario eseguire almeno un RX del torace, un ecocardiogramma e un esame RX delle articolazioni interessate.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Infezioni, malattie linfoproliferative, nefropatie primitive, le vasculiti sistemiche e le altre connettiviti.
PROGNOSI
Sensibilmente migliorata negli ultimi 40 anni, per i progressi diagnostici e terapeutici, per cui attualmente la sopravvivenza a 10 anni è dell’80-90%.
Fattori prognostici sfavorevoli sono l’impegno cerebrale e renale.
TERAPIA
Evitare l’esposizione alla luce diretta del sole, prevenire le infezioni.
LES E GRAVIDANZA
La prima considerazione da fare è che alle donne affette da Les non è preclusa la possibilità di avere figli a causa della patologia multisistemica di base, ma sicuramente dobbiamo essere consapevoli della necessità di una gestione diversa rispetto ad un "outcome"ostetrico fisiologico.
Si tratta senza dubbio di una "gravidanza a rischio" per la possibilità d’insorgenza di complicazioni diverse che possono riguardare sia la madre che il feto in modo più o meno severo, ma cio’ non implica assolutamente che si debba trattare di una gravidanza che evolverà con esito sfavorevole, ma presuppone semplicemente un’attenzione maggiore.
Dall’analisi dei risultati degli studi più recenti effettuati presso la Lupus Clinic di Toronto, il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia di Singapore e il Dipartimento di Neurologia di Clayton abbiamo potuto delineare l’evoluzione e la tipologia del management ostetrico in pazienti affette dal Les, che deve comprendere una valutazione su due livelli distinti, rappresentati dalla gestazione e dalla cronologia del parto.
La percentuale di gravidanze valutate, rispettivamente nei tre centri di studio, che hanno avuto esito favorevole è molto alta e non sono descritti casi di mortalità materna o fetale-neonatale: questo è senza dubbio il dato più importante che dobbiamo estrapolare.
Parimenti è necessario sottolineare che sono state riportate complicanze materne sia in pazienti che al momento della gravidanza presentavano una remissione della malattia che per gestanti con patologia in fase attiva. L’eventualità che ci si possa trovare di fronte ad una riacutizzazione della malattia non deve però allarmare la gestante, o essere interpretata come una indiretta limitazione alla possibilità di avere una gravidanza, ma interpretata nell’ottica di una patologia di base con cui dobbiamo convivere ma che possiamo arginare e contrastare.
In particolare, a carico materno, è stato descritto durante i tre trimestri la possibilità di insorgenza, con diverso livello di compromissione, di:
Non è mai stata contemplata comunque la possibilità di mortalità materna.
Tali tipi di disturbi sono comunque presenti anche in altre patologie diverse dal lupus e alcuni possono presentarsi anche durante la gestazione fisiologica di donne "sane", vedi il diabete gestazionale e la gestosi. Appare quindi evidente che anche la gestazione fisiologica di donne in apparente buona salute non è esente dall’insorgenza di complicanze.
Per quanto riguarda le modalità del parto e le condizioni del neonato, è stato descritto:
Per quanto riguarda le modalità di espletamento del parto, la letteratura consiglia la valutazione caso per caso della modalita’, parto spontaneo o taglio cesareo, più adeguata per il maggior benessere materno e fetale.
Il ritardo di crescita intrauterino è stato descritto solo per le pazienti con manifestazioni di compromissione renale più severe e che hanno avuto nel corso dell’ultimo trimestre un’esacerbazione.
Sono ormai numerosissimi i bambini sani nati da madri affette da lupus eritematoso sistemico e questo rappresenta il frutto di una collaborazione indispensabile tra il ginecologo, il reumatologo, il pediatra affinché si possa integrare una patologia di base cronica, con una vita normale.