Clinica Neurologica – Università La Sapienza – Roma

LES E SISTEMA NERVOSO

Uno dei primi aforismi (1900 Sir William Osler) coniati per il Lupus eritematoso Sistemico fu: "il Lupus può essere qualunque cosa". Tale definizione già agli esordi definì una delle caratteristiche peculiari di questa malattia autoimmune, cioè la capacità di attaccare organi e tessuti di ogni tipo e quindi di poter determinare sintomi e quadri clinici quanto mai proteiformi. Tale varietà di presentazione e di sintomi clinici creano una notevole difficoltà di definizione diagnostica ma soprattutto di trattamento. Nascono da tale esigenza i "Criteri diagnostici" per il Lupus Eritematoso sistemico formulati per la prima volta nel 1971 dall’America Rheumatism Association (Cohen et al 1971) e rivisti nel 1982 dove ne sono stati aggiunti di nuovi e sono stati raggruppati per patologie d’organo. I criteri ARA oggi sono 11 e rappresentano una vera e propria guida alla formulazione della diagnosi di LES: la presenza di 2 criteri porta ad una diagnosi possibile, di 3 la rende probabile e di 4 porta ad una diagnosi di certezza.

Nella prima formulazione ed anche nella seconda le alterazioni neurologiche in corso di Lupus erano limitate alle crisi comiziali e ai disturbi di comportamento (definiti in maniera grossolana "psicosi") che comparivano in assenza di fattori di rischio specifici quali l’assunzione di farmaci lesivi e disfunzioni metaboliche note.

Nel 1999 viene pubblicata sul Journal of Rheumatology una review sulle nuove frontiere del Lupus Eritematoso Sistemico e vengono formulati nuovi criteri per la definizione del coinvolgimento del sistema nervoso creando una vera e propria unità nosologica a sé stante: il NeuroLES. Il consensus del 1999 composto da reumatologi, neurologi e psichiatri ha definito ben 20 criteri per districare i numerosi e sottostimati sintomi neurologici in corso di malattia ludica.

Nella formulazione di una diagnosi corretta il paziente con un sospetto clinico di LES deve essere indagato anche da punto di vista sierologico ed in particolare, oltre al dosaggio di fattori pro-infiammatori quali la VES, la PCR, le gamma globulina, il C3 e il C4 deve dosare una batteria di autoanticorpi specifici quali: ANA, anti ds-DNA, antistone, anti-nucleoproteina, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro(SS-A), anti-La(SS-B). Importante è anche il dosaggio degli antifosfolipidi che, pur non essendo autoanticorpi specifici della malattia complicano il quadro clinico.

Il meccanismo patogenetico è fondamentalmente costituito da tre punti di attacco: il primo è l’insulto diretto da parte degli autoanticorpi che si legano sulla superficie delle cellule e le fanno distruggere dalle cellule fagocitarie del circolo ematico, il secondo è la precipitazione meccanica nei vasi (soprattutto quelli di piccolo calibro) di immunocomplessi ed il terzo è l’attivazione dei fattori della coagulazione fino alla formazione del complesso di attacco di membrana che lisa la parete cellulare.

I sintomi neurologici più frequenti in corso di LES sono: la cefalea, le neuropatie periferiche e del sistema autonomo, le crisi comiziali, i disturbi psichiatrici, gli accidenti cerebrovascolari, i disturbi del movimento e il progressivo impoverimento delle performances cognitive.

Lo strumento diagnostico d’eccellenza per la diagnosi di coinvolgimento parenchimale cerebrale lupico è sicuramente la RMN che evidenzia due tipi di lesioni contemporaneamente presenti: infarti parenchinali acuti e localizzati e piccole lesioni ischemiche miliari diffuse; tali quadri radiologici sono il correlato del polimorfismo clinico.

La terapia del Lupus deve essere mirata al meccanismo autoimmune alla base della malattia. I presidi utilizzati sono il cortisone, gli immunosoppressori, le immunoglobuline ad alte dosi, la terapia anticoagulante se si sovrappone al LES una Sindrome da antifosfolipidi e la sospensione di alcuni farmaci che possono indurre una sindrome difinita "lupus-like".