Incontro Medici-Pazienti
Policlinico di Udine - 12 maggio 2001
RENE E GRAVIDANZA NEL L.E.S.
Si è svolto a Udine, sabato 12 maggio 2001, il 42° Incontro Nazionale Medici-Pazienti sul LES. Il tema della giornata era "Rene e Gravidanza nel Les".
L’incontro ha visto la partecipazione di numerosi pazienti e medici (specialisti di varie discipline, medici di base, e medici specializzandi), e gli argomenti trattati dai relatori hanno originato interesse, domande, e quindi una fattiva discussione sullo stato dell’arte sull’argomento.
I primi due relatori, il Prof. D. Marchesoni, Direttore della Clinica Ginecologica dell’Università di Udine, e il Dr. S. De Vita, reumatologo e immunologo clinico della Clinica Reumatologica dell’Università di Udine, hanno affrontato il tema della gravidanza nel LES.
Il Prof. Marchesoni ha introdotto l’argomento, con il taglio del ginecologo e ostetrico. Il monitoraggio ostetrico di madre e feto è stato trattato con maggiore dettaglio. In particolare, poi, è stata sottolineata la necessità di un’ottima integrazione tra diversi specialisti, con alcuni aspetti clinici che ancora risultano difficili da affrontare. In particolare, l’uso di determinati farmaci in gravidanza comporta dei rischi teorici, e va valutato nel caso singolo. Si è discusso in particolare l’uso della azatioprina, farmaco che appare relativamente sicuro in gravidanza, ma nelle cui indicazioni l’ostetrico raccomanda attenzione e cautela. Riguardo altri immunosoppressori (methotrexate, ciclofosfamide: farmaci teratogeni), in casi singoli di pazienti che abbiano assunto accidentalmente tali farmaci immediatamente prima, durante e dopo il concepimento, la decisione e i consigli per la paziente sono estremamente difficili dal punto di vista medico ed etico. E’ stata citata l’esperienza personale dei relatori, insieme a dati della letteratura, di possibile assenza di malformazioni farmaco-indotte. Di fatto, l’esperienza clinica (a differenza da quanto noto nell’animale da esperimento) è limitata per esprimere indicazioni nette, e va in ogni caso rispettata la decisione della coppia.
Il Dott. De Vita ha riportato l’esperienza della Clinica di Reumatologia e della Clinica Ostetrica dell’Università di Udine riguardo la gravidanza nel LES. Ha poi riportato anche la casistica di gravidanze in pazienti affette da connettivite indifferenziata sottolineando l’importanza di tale gruppo di pazienti. La gravidanza ha avuto esito favorevole nell’85% delle gravidanze in LES seguite, percentuale molto elevata che trova diverse possibili spiegazioni. Tutte le pazienti, tranne un caso (ad esito sfavorevole) presentavano un LES inattivo da almeno 12 mesi al momento del concepimento; in 4/5 delle pazienti con nefropatia, questa era inattiva (attiva in una paziente con gravidanza ad esito sfavorevole), e la terapia con ciclosporina o azatioprina in atto è stata continuata. C’è poi stato un monitoraggio attento e integrato della gravidanza, e per le pazienti con sindrome o positività anticorpale anti-fosfolipidi. L’uso della ciclosporina A in 5 pazienti è risultato sicuro per madre e feto. Traendo spunto dalla casistica descritta, il Dr. De Vita ha commentato alcuni punti più nuovi o di maggior rilievo riguardo il LES pre-gravidanza, in gravidanza, e post-gravidanza, quali la programmazione della gravidanza, l’uso della idrossiclorochina, degli steroidi, e degli immunosoppressori (ciclosporina A, in particolare), il problema della gravidanza in pazienti nefropatiche, il rischio protrombotico, l’incremento di nascite premature. Circa la gravidanza in corso di connettivite indifferenziata, è stata sottolineato come vadano ben inquadrate e seguite tali pazienti, che spesso presentano caratteristiche tipiche del LES, e positività per anticorpi antifosfolipidi.
La seconda parte dell’incontro si è focalizzata sulla nefropatia lupica, ed in paticolare sulla utilità del micofenolato mofetil per tale manifestazione d’organo .
Il Dott. E. Rossi, della Divisione di Ematologia dell’Ospedale S. Martino di Genova, ha sottolineato il razionale biologico per l’uso del micofenolato nel LES (attività inibitoria su linfociti B e T attivati; riduzione della espressione di molecole di adesione), e ha riportato la favorevole esperienza riportata in letteratura, in recenti riunioni scientifiche, ed inoltre personale, in pazienti con LES. Una risposta alla terapia è stata osservata nell’84% dei casi, inclusi pazienti con nefropatia e piastrinopenia severa, e pazienti con infezione da virus dell’epatite C. La tossicità è risultata modesta (singoli casi di leucopenia, pancreatite, o micosi) nell’esperienza del relatore. Il farmaco appare quindi molto promettente, anche se rimane il problema della ricaduta clinica dopo sospensione, della sicurezza e dei costi del farmaco a lungo termine. Il farmaco è teratogeno nell’animale da esperimento, mentre la teratogenicità nell’uomo non è nota.
Il Dott. G. Romano, nefrologo della Clinica Reumatologica dell’Università di Udine, ha poi riportato l’esperienza preliminare riguardo l’uso del micofenolato nella nefrite crioglobulinemica. Anche in tale patologia il farmaco si è dimostrato efficace e sicuro, con risoluzione di 3 casi di glomerulonefrite attiva e sindrome nefrosica, non responsivi o scarsamente responsivi a plasmaferesi, corticosteroidi, o ciclofosfamide. Il Dott. Romano ha poi sottolineato il vantaggioso rapporto costo-beneficio del farmaco rispetto alla terapia dialitica (evitata grazie alla terapia con micofenolato) e alla combinazione interferone e ribavirina (nei pazienti con epatite C).
Il Prof. G.F. Ferraccioli, Direttore della Clinica di Reumatologia dell’Università di Udine, ha chiuso infine la riunione sottolineando alcuni aspetti immunologici e clinici della gravidanza e della nefrite in corso di LES. Ha inoltre rimarcato l’importanza di impostare nuove terapie sempre partendo da un chiaro razionale biologico, e indicato alcuni punti importanti per la ricerca futura, con le nuove prospettive terapeutiche. Anche su farmaci già in uso (in particolare, ciclosporina e micofenolato) il miglior utilizzo clinico futuro andrà definito chiarendo sempre il target biologico nelle diverse manifestazioni trattate. La ciclosporina, ad esempio, è al momento accettata per la nefrite lupica (è inoltre in corso un trial multicentrico italiano che utilizza azatioprina o ciclosporina come terapia di mantenimento, dopo induzione con ciclofosfamide in dose giornaliera per 2-3 mesi); rimangono invece da definire meglio le indicazioni per tale farmaco in altre manifestazioni lupiche.