Barcelona, Spain, March 25^th to 27^th 2001

Il LES colpisce in prevalenza il sesso femminile. Le ragioni di questo non sono note. Ci sono molte interessanti teorie ma nessuna soddisfacente per spiegare in modo completo le differenze tra uomini e donne nell’incidenza della malattia. In questa nostra relazione sugli ormoni tenteremo di guardare a tutti gli aspetti della predisposizione di genere. Inizieremo con un breve excursus sulla prolattina, una proteina prodotta dall’ipofisi che influenza l’immunità mediando l’azione degli ormoni sessuali, i quali hanno effetti importanti su diversi organi così come sul sistema immunitario. In questi studi, tuttavia, nuovi elementi della malattia possono restare esclusi. Alcuni aspetti del ruolo degli ormoni sessuali in relazione al lupus saranno discussi in questa sede. Sulle ricerche ormonali, inoltre, sono basate le attuali terapie con DHEA (deidroepiandrostenedione).

Ormoni come estrogeni e prolattina sembrano coinvolti nella patogenesi del lupus. Comunque, le donne con LES potrebbero trarre beneficio dall’uso di contraccettivi orali e dalla terapia sostitutiva ormonale. Nella nostra relazione analizzeremo gli aspetti della sicurezza di queste terapie.

In passato il lupus era generalmente curato con cortisone, di solito ad alti dosaggi. Forse il progresso maggiore nel trattamento del LES è stato l’approccio più ‘conservativo’ degli ultimi trent’anni.

Uno dei principali stimoli ad un utilizzo più discriminato dei corticosteroidi venne dalla descrizione, nel 1983, della sindrome da antifosfolipidi (sindrome di Hughes). Questa sindrome, associata con tendenza a trombosi venose ed arteriose, richiede trattamento anticoagulante (warfarina) o con aspirina, piuttosto che cortisone e immunosoppressori. Si tratta di un elemento di importanza cruciale per i pazienti con lupus ed anche per coloro che restano fuori dalla definizione di lupus.

Le caratteristiche comprendono mal di testa, emicrania, perdita di memoria, aborto ricorrente, trombosi venosa profonda ed altri problemi coagulativi venosi, ma soprattutto la trombosi arteriosa, ictus incluso.

La sindrome è attualmente riconosciuta come un problema medico importante, che colpisce molte migliaia di persone con e senza lupus. Per fare alcuni esempi, un quinto di tutti gli ictus nelle persone sotto i quaranta anni sono dovuti a questa sindrome. Un caso su cinque di aborti ricorrenti sono causati dalla sindrome di Hughes. Uno su cinque casi di trombosi venosa profonda (compresi probabilmente alcuni eventi che si verificano durante voli di lunga durata) sono diagnosticabili, e quindi suscettibili di prevenzione.

In modo più speculativo, la diagnosi differenziale comprende la sclerosi multipla, la malattia di Alzheimer e l’emicrania.

La caratteristica più importante della sindrome è il fatto che può essere scoperta con un semplice esame del sangue e che le sue complicanze possono essere prevenute.

Una serie di approcci usati nella gestione del lupus non richiede l’uso farmaci (misure protettive dalla luce solare, corretta gestione della stanchezza, esercizio fisico, calore sulle articolazioni dolenti, biofeedback per trattare il fenomeno di Raynaud e supporto psicologico). Considerazioni aggiuntive che riguardano la dieta possono essere quelle di evitare i germogli "alfalfa" e mangiare più pesce. Saranno discussi questi approcci, insieme con l’efficacia di modifiche nello stile di vita e della fisioterapia per i piccoli problemi cognitivi. Corrette abitudini nel sonno e il riconoscimento della fibromialgia sono altresì importanti per una corretta gestione del LES.

Esistono circa 100 forme patologiche correlabili con un disordine autoimmune (fenomeno nel quale il sistema immunitario attacca i suoi stessi tessuti). Sebbene siano ormai a disposizione molte informazioni sulla maniera in cui la malattia colpisce il corpo, la ragione per cui questo accade è ancora per lo più sconosciuta. E’ probabile che fattori ambientali come infezioni o certe sostanze rivestano un ruolo nello sviluppo del LES e sono in corso al momento molte ricerche in proposito. L’associazione tra sindromi lupiche e farmaci è nota dal 1945 e ci sono attualmente più di 70 farmaci segnalati come possibile causa dell’insorgenza di queste sindromi, che possono colpire sia uomini sia donne, giovani o vecchi. Tra i farmaci più noti sono elencati: clorpromazina, idralazina, isoniazide, metildopa, procainamide, chinidina e minociclina.

L’interesse nei confronti dei fattori ambientali come possibile causa di sintomi di lupus sta crescendo e tra le sostanze chimiche coinvolte vengono citate idrazina, tetrazina, silice, metalli pesanti come mercurio, cadmio e oro, L-canavanina e L-triptofano. Esistono sospetti (ma pochi dati certi) che riguardano tricloroetilene, emissioni industriali e rifiuti tossici.

Sono attualmente in uso linee guida per l’identificazione e la definizione dei disordini reumatici associati all’ambiente. Saranno discussi questi, insieme con altri interessanti aspetti dei problemi ambientali.

Gli ultimi 15 anni hanno prodotto un significativo miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con LES, il 95% dei quali sopravvive a 5 anni dalla diagnosi. C’è bisogno di percentuali ancora più elevate e di terapie meno tossiche, che portino possibilmente alla guarigione. L’obiettivo nel futuro sarà di definire i soggetti a rischio (geni, deficit di IgA, di complemento ecc) e la nocività di insulti ambientali o perfino di vaccinazioni (ad es. Epstein Barr virus). Verrà valutato l’utilizzo di nuove terapie con sostanze anti-citochine (ad esempio anti-interleuchina 10 o anti-interleuchina 6) o con agenti chimici, l’uso di terapie geniche (dal trapianto di midollo alle anti-citochine), di immunoglobuline endovena, di neutralizzazione delle molecole che attivano il sistema immunitario (ad es. anti-CTLA-4, anti-CD-40). Infine, verrà discussa la questione del ripristino della tolleranza.

L’obiettivo rispetto alle future terapie dovrebbe comprendere semplicità, efficacia, pochi effetti collaterali. Sarà analizzata l’idea di combinare due o tre metodi differenti.